28周早产儿脑出血手术

神外前沿：这个案例是28周早产儿，和正常的新生儿相比，他的发育程度，尤其大脑的发育有什么不同吗？

房博：一般新生儿足月的标准是孕38周。怀孕30周之前出生，存活的难度相当大；大部分30周以后的新生儿，手术成功把握更大些。

这案例28周相当早了，早产了两个多月，患儿整个肺功能以及各个脏器功能发育相当不成熟；早产儿出生以后，管理起来的难度相当大。

其实血肿穿刺清除属于神经外科基本技术，一般情况下对于成人患者来说操作难度并不高，但放在新生儿身上，操作难度要大些；另外，麻醉的术中管理，包括围手术期新生儿科室的管理，这些需要技术过硬的MDT团队。

我们医院麻醉手术科室和新生儿科室的技术实力，都足够支持我们做新生儿的手术。所以说，这个案例能达到现在的手术效果，不仅仅是神经外科单个科室的能力，应该是一个多学科MDT团队协作技术能力的体现。

神外前沿：新生儿颅内出血的危害和出血量多少可能会危及生命？或者说其做手术的必要性在哪呢？

房博：脑出血手术的必要性取决于出血量多少：对成人来说，幕上30ml、幕下10ml就有了手术指征；但对儿童特别是新生儿，颅腔容积本来就比较小，如果出血十几毫升，相当于成人七八十毫升的出血量，就会造成颅内压的增高。

新生儿颅内出血除了直接压迫周围的脑组织，填充脑室后还会引起脑积水，造成颅内压进一步增高；除这些危害以外，脑出血后，红细胞分解的产物也会对脑组织产生细胞毒性作用。

通常针对脑出血的原则是尽早引流清除，一方面是解除血肿对脑组织的压迫，另一方面尽量减少化学损伤。脑出血后，如果不及时处理，短时间几天后颅内压就会迅速升高。

实际上，对新生儿囟门张力我们很好判断，新生儿囟门是开放的，正常的压力下囟门非常柔软，像按压松软的面包一样；如果压起来硬邦邦的，这时颅内压已经非常高了。新生儿颅内压增高的表现，比如囟门增宽、骨缝增宽、头围增大、头皮的静脉怒张等，这些症状临床上见得比较多，我们也有一定的经验。实际上，越早把血肿清除出来，对新生儿脑出血预后就越有帮助。

神外前沿：您所说的尽早把清除血肿，这时间点该如何把握呢？注意哪些风险？

房博：脑出血量比较少，不会引起颅内压增高，损伤不会很大，这种情况下可以进行观察；如果出血量比较大，会引起颅内压增高，就必须争分夺秒进行外科干预。

至于手术时机的选择，要根据不同医院的技术能力，大部分医院对于成人脑出血可以进行微创穿刺外引流手术；有开颅条件的单位，可以经过外侧裂分开后，彻底清除血肿；新生儿血肿，如果靠近浅表，量又比较大，也可以进行开颅手术。

我们做的最小的新生儿是刚出生，也叫产时手术，刚出生时，如果发现大量的脑出血，也可以进行开颅清除血肿，但是风险相对大得多。

新生儿和成人不同，新生儿各个器官功能不成熟，肺刚开始接触空气，得有一段的适应过程；新生儿凝血也有不太稳定的过程，所以，新生儿的手术比成人风险要高得多。

神外前沿：本案例术中抽吸血肿14ml，与工作站计算的血肿体积14ml相符，请问是一次性抽吸还是分多次呢？如何把握新生儿抽吸血肿量的多与少呢？

房博：实际上还是靠手术医生经验和感觉。如果在血肿腔里，能抽得动，阻力比较小，比如穿刺过程中，边深入边往前探查边抽，如果感觉有阻力，就不敢硬抽，这时有可能已经吸得差不多了；如果再使劲去抽，有可能造成新的出血，这个度靠医生自己把控；如果在血肿腔里轻轻地抽，没有多大的阻力，这样可以比较放心。

当然，穿到脑室里，除了血肿以外，可能还混杂有脑脊液，我们也不强求一次要抽的特别干净，引流管在脑室里留置时间大概两周，里边残存一点血，随着分泌的脑脊液带出来，慢慢稀释，慢慢引流就干净了。

华科Q300微型机器人精准定位

神外前沿：华科Q300微型机器人在本案例手术中起到什么作用？

房博：华科Q300微型机器人主要起到准确定位，和导航一样，在导航基础上增加了小型机械臂，这机械臂在穿刺设计手术路径中，可以直接指引穿刺的点和深度，这样穿刺操作会更精准。

神外前沿：更精准的具体体现？

房博：准确度包括两方面，一是固定稳定新生儿的头部，术前的注册图像匹配上后，根据工作站计算结果，穿刺角度、深度就可以确定了，这肯定比徒手穿刺或盲穿要准确得多；

二是盲穿穿到脑室里也没有问题，但如果想沿着血肿长轴穿刺，就需要有方向的导引，这时通过Q300微型机器人就更容易实现。

神外前沿：本案例采用气囊夹持固定头颅是出于哪些考虑？稳定性会更强吗？

房博：Q300微型机器人做的最小宝宝在一周岁左右，用三钉式头架固定，但一周岁小孩头颅比较柔软，颅骨的骨板比较薄，三钉式头架做完后，固定钉子的颅骨可能出现凹陷；小于一周岁的小孩没有尝试过，这就存在特别小的小孩如何固定颅骨的难题。

我们认为，血肿穿刺手术的精度，不像核团定位、立体定向活检或者立体定向毁损这类手术精度要求比较高；血肿腔本身比较大，只需要相对精准的方向就可以了，本次采用无创的气囊夹持头颅两侧的办法，就可以达到这种要求。

神外前沿：这次Q300微型机器人辅助的脑内血肿穿刺外引流术，是医生自己就能操作还是需要工程师协助完成？

房博：实际上Q300微型机器人操作比较简单，工作站自带的软件也很好用，跟导航软件差不多，只需要知道功能键在哪，医生经过短期培训，比较容易掌握。

神外前沿：注册方式？

房博：Q300微型机器人通过术前薄层CT重建数据，通过体表的探针，再通过额头标记点进行注册；华科机器人是通过红外线观测的方式来确定空间位置。

科室概况和未来手术机器人应用前景

神外前沿：贵科室在西北地区的特色或优势，尤其在早产儿、新生儿的手术情况？

房博：我们医院是妇女儿童医院，通常对孕期、胎儿期的神经系统问题是最早接触的，而且新生儿出生后，有很多问题必须马上解决，所以我们接触比较多的神经外科系统疾病是新生儿、早产儿，年龄比较小的小孩。我们神经外科新生儿的手术在西北地区做的量应该是最大的。

实际上，很多年前我们已经开展了各种新生儿神经外科疾病尝试，从脑室穿刺外引流，到开颅血肿清除，包括先天性疾病，如脑膨出和脊髓脊膜膨出等疾病都能够处理；低龄小孩颅内的肿瘤，如椎管肿瘤也做了不少，所以说我们对新生儿的手术应该有一定的经验。

神外前沿：科室床位数、每年大概的手术量？

房博：目前我们科室有15张床位，一些病情比较重的患儿会放到新生儿科室，因为新生儿科有一个重症监护室，每天住院患儿大概有80-90例，我们科室和新生儿科共同管理新生儿患者。

神经外科日常收治比较平稳、年纪稍大的儿童；我们去年手术量有200多台，今年上半年已经有200多台了，新生儿手术大概占比1/3。

神外前沿：神经外科亚专业划分情况？

房博：我们神经外科亚专业还没有分得特别细，还在慢慢发展过程中，但像新生儿脑出血、脑积水、颅内肿瘤、颅脑外伤、先天性神经系统畸形、狭颅症、蛛网膜囊肿等，这些常规的疾病都在开展。